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COVID-19 : les formes graves de l’enfant

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Date de publication : 15/05/2020
Santé Publique

Alors que les formes pédiatriques de l’infection COVID-19 étaient peu abordées par l’ensemble de la communauté scientifique, en raison de l’absence d’inquiétude dans cette population, brutalement, une alerte au sujet de cas graves en pédiatrie a jeté un trouble. Une mise au point sur ces nouveaux symptômes a été faite lors du VIDAL Live du 6 mai 2020, événement interactif avec les professionnels de santé, à laquelle participaient deux experts : le Dr Fanny Autret, pédiatre, et le Dr François Trémolières, infectiologue. 
L'article, rapporté-ci-dessous, est focalisé sur la maladie de Kawasaki-like et les cas de myocardites chez l’enfant. Il s’ajoute à deux autres articles, également issus de ce même VIDAL Live, ayant trait, d’une part, aux aspects généraux de la COVID-19 chez l’enfant et, d’autre part, aux répercussions de l’infection de la maternité à l'école.
Bien sûr, les informations présentées ici sont susceptibles d’évoluer en fonction des prochaines publications (notre article du 15 mai 2020) et, surtout, sont à pondérer par la variabilité des tests de diagnostic pour lesquels la France n’est pas la plus performante.


Le 25 avril 2020, une alerte a été lancée par le National Health Service (NHS) au Royaume-Uni à propos de cas d'enfants sévèrement malades, présentant une myocardite avec défaillance circulatoire, tableau fébrile, inflammatoire, accompagnés de douleurs abdominales et d'éléments proches de ceux de la maladie de Kawasaki. Certains de ces enfants (30 à 50 %) ont été testés positifs au SARS-CoV-2 (notre article du 15 mai 2020).

Des cas graves en pédiatrie (Kawasaki-like et myocardite) signalés dans plusieurs pays
Des cas similaires ont aussi été rapportés en Espagne, en Italie, en Belgique, en Suisse et aux États-Unis. En France, la Société française de pédiatrie a également émis une alerte à propos d'un nombre anormalement élevé de cas similaires, dont une vingtaine en Île-de-France.
Ces enfants, âgés de 8 à 15 ans, sans comorbidité, ont été hospitalisés en réanimation pour fièvre, douleurs abdominales, éruption et défaillance cardiaque, dans un contexte inflammatoire évoquant d'emblée une myocardite ou une maladie de Kawasaki (cf. Encadré 1 ci-après) sans défaillance cardiaque.
L'évolution a toujours été favorable après 3 à 4 jours en réanimation, avec une restitution de la fonction cardiaque. Le lien avec la COVID-19 est fortement évoqué, une co-infection par le SARS-CoV-2 présente ou passée étant documentée dans 30 à 50 % des cas. Les hypothèses évoquées seraient une réponse inflammatoire exagérée survenant plus tard que chez l'adulte (3e ou 4e semaine) avec une atteinte du muscle cardiaque.

 
Données sur le lien entre coronavirus et maladie de Kawasaki
Plusieurs équipes ont analysé le lien entre des coronavirus et la maladie de Kawasaki (MK) typique ou non.
Ainsi, dans une étude cas-témoins, les sécrétions respiratoires étaient positives (par RT-PCR) pour un nouveau coronavirus humain, le “New Haven coronavirus” (HCoVNH), chez 8/11 (72,7 %) des enfants ayant une MK et chez 1/22 (4,5 %) des enfants témoins sans MK, mais appariés sur l'âge et le délai de prélèvements.
Les sérologies de 21 enfants ayant une MK (complète [n=12] et incomplète [n=9]), comparées à celles de 33 témoins sans MK, suggèrent l'absence d'association entre une infection par HCoV-NL63 (human coronavirus NL63) et MK.
Un article a rapporté le décès attribué au HCoV-NL63 d'un garçon malnutri de 7 mois. Après 2 jours de perte d'appétit, dyspnée et cyanose, il a été hospitalisé avec pneumonie bilatérale, hypernatrémie, lymphocytose et acidose métabolique. Les recherches virales (RT-PCR) ont identifié HCoV-NL63 dans tous les prélèvements nasopharyngés et bronchoalvéolaires.

Les recommandations des sociétés savantes
La survenue de ces cas, différée par rapport au début de l'épidémie, évoque bien une maladie post-infectieuse. La Société Française de pédiatrie (SFP), la Société francophone pour l'étude des rhumatismes et maladies inflammatoires pédiatriques (SOFREMIP), la Filière de santé des maladies auto-immunes et auto-inflammatoires rares (FAI2R) et le Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP) ont, ensemble, recommandé :

  • de notifier ces cas à des fins épidémiologiques fiables (fiche de recueil rédigée en collaboration avec les différentes sociétés savantes) ;
  • de prendre conseils auprès des experts de la maladie de Kawasaki (cardiologues, rhumatologues, infectiologues pédiatres), car leur prise en charge peut être modifiée par rapport à celle d'une maladie de Kawasaki typique ;
  • de rechercher l'infection par le SARS-CoV2 (PCR nasale, dans les selles ou le sang, sérologie et/ou scanner thoracique en cas de signes respiratoires), mais aussi par les autres virus classiquement associés à la maladie de Kawasaki (adénovirus, entérovirus, virus Coxsackie).

Dans le contexte COVID-19, les éléments qui doivent faire penser à ces formes graves de vascularite et amener à consulter sont la fièvre élevée, mal tolérée (somnolence, refus de s'alimenter) ou prolongée au-delà de 72 heures, a fortiori si l'enfant vomit ou a de la diarrhée.
 
Encadré 1 - Rappel sur la maladie de Kawasaki
La maladie de Kawasaki  est une vascularite systémique aiguë fébrile, du jeune enfant et du nourrisson qui, en l'absence de traitement, se complique d'anévrismes coronaires dans 25 à 30 % des cas. 
La maladie de Kawasaki représente la première cause de maladie cardiaque acquise chez l'enfant. Elle est rare en Europe, (incidence annuelle entre 1/6 500 et 20 500), mais plus fréquente dans les populations asiatiques, spécialement au Japon (incidence annuelle de 112/100000). Elle est habituellement plus fréquente en hiver et au printemps.
C'est la vascularite la plus fréquente en pédiatrie, après le purpura rhumatoïde. L'âge médian de survenue est de 2 ans (75 % des patients ont moins de 5 ans) et elle est plus fréquente chez les garçons (rapport garçon/fille de 1,5).

La maladie de Kawasaki débute de manière aiguë avec une fièvre élevée, qui persiste une ou deux semaines, malgré les antipyrétiques et les antibiotiques.
Les autres manifestations typiques de la maladie sont : conjonctivite bilatérale ; atteinte des lèvres et de la muqueuse buccale (érythème, langue couleur framboisée, fissures labiales) ;  érythème palmoplantaire avec des œdèmes du dos des mains et des pieds qui se desquament après 2 à 3 semaines; éruption cutanée polymorphique (maculopapuleuse, urticarienne ou scarlatiniforme) ; adénopathie cervicale souvent unilatérale ;  douleurs articulaires ; troubles digestifs (diarrhée, douleurs abdominales, vomissements). Des atteintes neurologiques (méningite lymphocytaire, encéphalite, hypertension intracranienne) et hépatique (ictère) sont possibles. 

L'évolution de la maladie de Kawasaki est le plus souvent favorable en 1 à 3 semaines en l'absence de complication coronarienne. Les rechutes sont rares. L'atteinte cardiaque (25 à 30 % des patients non traités) grève le pronostic et justifie une surveillance pendant plusieurs mois par échographie cardiaque. Outre des manifestations précoces (myocardite aiguëendocarditepéricardite), des anévrismes des artères coronaires peuvent survenir habituellement entre 10 et 30 jours après le début de la maladie chez 20 à 35 % des enfants non traités. La régression des anévrismes survient dans 60 % des cas dans les 2 ans.
Par ailleurs, la maladie de Kawasaki est un facteur de risque à l'âge adulte de cardiopathie ischémique (artériosclérose coronaire et anomalies morphologiques des artères coronaires).

Le diagnostic de maladie de Kawasaki est clinique, car il n'existe pas de marqueur biologique spécifique. Le syndrome inflammatoire biologique, n'est pas spécifique ; une anémie et une thrombocytose sont possibles.
La cause de la maladie de Kawasaki est mal connue, mais l'épidémiologie et la présentation clinique suggèrent une infection (pics saisonniers, formes épidémiques, âge de survenue) ou une réaction immunologique anormale à une infection par un micro-organisme sécrétant des toxines. Parmi les facteurs infectieux incriminés, figurent les coronavirus, les adénovirus, le virus d'Epstein-Barr et l'herpèsvirus.

En termes de prise en charge thérapeutique, l'hospitalisation s'impose pour un traitement le plus précoce possible, qui se fait en étroite collaboration avec un cardiologue pédiatrique. Il repose sur l'administration d'acide acétylsalicylique (50-80 mg/kg/j lors de la phase aiguë, puis 3-5 mg/kg/j) et d'immunoglobulines (dose unique de 2 g/kg). Ce traitement entraîne une réponse rapide au cours des 24 premières heures du traitement et réduit les lésions coronariennes.
Si la fièvre persiste pendant plusieurs jours, la réadministration d'immunoglobulines intraveineuses, les corticostéroïdes, l'anakinra (antagoniste de l'interleukine 1) et l'infliximab (anti-TNF) peuvent être considérés comme des traitements de deuxième ligne. L'aspirine à doses antiplaquettaire (3-5 mg/jour) est poursuivie pendant 6-8 semaines, en l'absence d'anévrismes coronaires et de signes d'inflammation. 

©vidal.fr

Pour en savoir plus

Source : ©Vidal 2019