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Lésions pulmonaires de la COVID-19 : encore beaucoup d’inconnues

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Date de publication : 27/04/2020
Santé Publique

Symptômes respiratoires, images scanographiques, complications à court et possiblement à long terme : tour d'horizon des connaissances actuelles sur l'impact de l'infection à SARS-CoV-2 au niveau pulmonaire.  


L'infection COVID-19 se présente, le plus souvent, sous la forme d'un tableau aigu fébrile, accompagné de toux et éventuellement de signes ORL, digestifs ou encore cutanés (ulcérations digitales périphériques).
Des signes aspécifiques donc, mis à part l'agueusie et l'anosmie sans obstruction nasale, très évocateurs, selon les connaissances actuelles.

La mesure de la saturation en oxygène doit être systématique en cas de suspicion de COVID-19
"Face à ces symptômes, le diagnostic est aujourd'hui facilement évoqué car nous sommes en période épidémique. Mais cela sera peut être plus compliqué ultérieurement, dans d'autres circonstances, notamment en période d'épidémie grippale", souligne le Pr François-Xavier Blanc, chef du service de pneumologie au CHU de Nantes et membre du Groupe pour l'enseignement et la recherche en pneumo-infectiologie (GREPI) de la Société de pneumologie de langue française (SPLF).
"En pratique clinique, la mesure de la saturation en oxygène doit être systématique chez tout patient suspect d'infection COVID-19. En effet, il y a souvent un décalage entre la baisse de la saturation qui peut être assez marquée, et la dyspnée, parfois très minime", indique le Pr Blanc.

Imagerie : le scanner avant tout
Il est également essentiel de bien repérer le premier jour d'apparition des symptômes, qui est à la base de la stratégie d'imagerie.
La radiographie pulmonaire et l'échographie thoracique n'ont pas de place pour le dépistage.
Le scanner a peu d'indications en ambulatoire, en l'absence de signes de gravité. Lorsqu'il est indiqué – ses indications ont été précisées par la Haute Autorité de santé (HAS) sous forme de Réponses rapides –, il ne doit pas être réalisé avant le 4e jour d'évolution des symptômes. En effet, il est aujourd'hui établi que le scanner peut être pris en défaut au cours des trois premiers jours d'évolution. Mais, à partir du 4e jour, il est plus sensible que le test PCR (lequel est à l'origine de faux négatifs dans 30 % des cas) [notre article du 15 avril 2020].

Images scanographiques aspécifiques, mais évocatrices dans le contexte
Les résultats scanographiques observés dans le cadre de l'infection à SARS-CoV-2 ne sont pas spécifiques, mais sont évocatrices du diagnostic dans le contexte épidémique actuel. Le scanner initial met en évidence des plages de surdensité en verre dépoli, bilatérales, non systématisées, avec une localisation sous pleurale, prédominant dans les zones basales et postérieures. Une condensation alvéolaire peut aussi être observée. Il n'y a généralement pas d'excavation, ni d'adénopathies médiastinales, ni d'épanchement pleural.
Avec l'évolution, les images se densifient, avec un aspect de "crazy paving" (plages de surdensité en verre dépoli associées à un épaississement septal interlobulaire) et parfois une pneumopathie organisée, vraisemblablement liée à l'inflammation, évoquant un début de fibrose.
"L'atteinte initiale est celle d'une pneumopathie virale, comparable à ce qui a été observé lors de l'épidémie de SRAS-CoV en 2003 ou de MERS-CoV quelques années plus tard", rapporte le Pr Blanc, avant de préciser que le scanner initial doit être réalisé sans injection, ce qui permet, contrairement à l'angioscanner, une acquisition des images en inspiration profonde et donc une meilleure visibilité de l'ensemble du parenchyme pulmonaire, notamment au niveau des bases.
Ce n'est que dans un deuxième temps, en cas d'aggravation, qu'un angioscanner peut être réalisé afin de dépister, notamment, des lésions microthrombotiques ou une embolie pulmonaire (parfois révélatrice, notamment chez le sujet âgé). 

Les radiologues très impliqués
Toute image en verre dépoli n'est pas secondaire à une COVID-19 et le radiologue doit absolument être informé de la date de début des symptômes et du contexte clinique pour pouvoir interpréter les images.
À l'inverse, les radiologues sont incités à rédiger des comptes-rendus systématisés, sur le modèle mis en ligne par la Société française de radiologie (SFR), qui quantifient l'atteinte parenchymateuse. "Lorsque l'étendue des anomalies est minime (< 10 %) ou modérée (10 à 25 %), le risque d'évolution défavorable est alors faible", précise le Pr Blanc.
Les connaissances évoluent cependant de jour en jour, c'est pourquoi les radiologues bénéficient d'une formation continue en e-learning, développée par la Société d'imagerie thoracique (SIT) et la SFR. 
Par ailleurs, "la réalisation de nombreux scanners thoraciques a un effet collatéral positif : le dépistage d'autres lésions, notamment de petits cancers bronchopulmonaires à un stade précoce, et donc de meilleur pronostic".

Une possible vascularite
Quelles sont les complications pulmonaires qui évoluent vers le décès ? Les données sont encore très préliminaires et doivent être interprétées avec prudence. Mais, sur quelques séries autopsiques, il a été observé un dommage alvéolaire diffus, avec des dépôts de fibrine à l'intérieur des petits vaisseaux et des capillaires, un infiltrat périvasculaire minime fait de lymphocytes T CD4+ et des hémorragies distales. "Des lésions qui surviendraient lors de l'orage cytokinique, qui pourraient expliquer les difficultés à ventiler les patients, accréditant la thèse d'une vascularite", explique le Pr François-Xavier Blanc. "L'infection COVID-19 peut évoluer vers une maladie prothrombotique et entraîner des macro- et des micro-embolies. L'augmentation des D-dimères est un facteur pronostic péjoratif reconnu". Quant au syndrome de détresse respiratoire aigu, quel qu'en soit l'agent précipitant, il aboutit toujours aux mêmes lésions.

Atteintes respiratoires résiduelles : LE véritable enjeu dans les mois à venir
Après un séjour en réanimation, deux grands types de complications sont observés :

  1. respiratoires, avec des difficultés de sevrage de la ventilation mécanique ;
  2. liées à une neuromyopathie acquise, avec une perte musculaire secondaire à l'alitement prolongé et à l'usage de drogues sédatives, curares en particulier. 
Dans le cas de l'épidémie actuelle, le recul est encore insuffisant pour avoir une idée précise des séquelles des atteintes pulmonaires, mais les pneumologues comme les médecins de médecine physique et de réadaptation (MPR) sont très attentifs à l'émergence d'une possible nouvelle maladie : une insuffisance respiratoire post-COVID.
"De nombreux patients nécessiteront une réhabilitation pour gérer ces complications, ainsi que la dénutrition, la sarcopénie [NDLR : diminution de la masse, de la force et de la fonction musculaires] ou encore les troubles cognitifs, voire psychiques à type de stress post-traumatique, ce qui demandera une expertise pluridisciplinaire", note le Pr Blanc. La HAS a d'ailleurs mis l'accent sur l'importance de la réhabilitation dans ses Réponses rapides sur cette thématique, mises en ligne le 17 avril dernier.
"À Nantes, nous proposerons une évaluation assez précoce et avons programmé un suivi systématique de tous les patients 1 et 3 mois après leur sortie, qui sera éventuellement prolongé à 6 et 12 mois.
À 3 mois, des explorations fonctionnelles respiratoires seront réalisées chez les patients qui ont eu une pneumonie sévère ayant nécessité une hospitalisation. Ceci devrait nous permettre de mieux cerner le potentiel évolutif des lésions interstitielles diffuses vers l'aggravation ou la régression. La mise en évidence d'une atteinte respiratoire résiduelle constitue en effet un véritable enjeu pour tous les pneumologues, quel que soit leur mode d'exercice", conclut le Pr François-Xavier Blanc.  

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Source : ©Vidal 2019