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Prise en charge des patients COVID-19 isolés et surveillés à domicile : les recommandations de la HAS

Auteur : David PAITRAUD
Date de publication : 11/05/2020
Santé Publique

Interrogée sur les modalités de prise en charge des patients COVID-19 non hospitalisés, isolés et surveillés à domicile, la HAS* publie des réponses rapides visant à accompagner les médecins durant cette période de pandémie. 

En synthèse, les recommandations de la HAS s'articulent autour des axes suivants : 

  • définition des critères permettant d'orienter le patient vers un isolement à domicile ou en structure dédiée, 
  • définition des objectifs et des modalités (outils et professionnels de santé concernés) de surveillance des patients, 
  • recommandations en vue d'une rééducation et d'une réadaptation du patient, après la phase aiguë.

*Haute Autorité de Santé

La stratégie de prise en charge de la maladie COVID-19 dépend de la situation clinique du patient (cf. Figure 1) : 
  • patients présentant des signes cliniques sans gravité (formes pauci-symptomatiques, formes avec pneumonies sans signes de gravité) : le suivi est réalisé en ville, et l'isolement du patient est recommandé en raison de la contagiosité du virus ; 
  • patients présentant des signes cliniques nécessitant une prise en charge à l'hôpital, soit d'emblée, soit en cas d'aggravation après quelques jours ; 
  • personnes en contact avec une personne malade COVID-19 (dont les co-habitants) : un isolement est recommandé.

Figure 1 - Signes d'alerte devant faire discuter l'appel au SAMU centre 15 ou une hospitalisation (HAS)

Surveillance à domicile : pour quels patients ? 
Les patients concernés par une surveillance à domicile sont ceux dont le diagnostic COVID-19 a été posé et dont l'état clinique ne justifie pas d'hospitalisation (patients pauci-symptomatiques, ou présentant une pneumonie sans signes de gravité).
Ces patients peuvent bénéficier d'un suivi en ville par leur médecin traitant. Dans ce cas, pour contenir la contagiosité de l'infection, une mesure d'isolement (cf. Figure 2) est recommandée soit au domicile du patient, soit dans une structure dédiée (hôtel thérapeutique).

Figure 2 - Diagramme décisionnel pour adopter les meilleures conditions d'isolement en cas d'infection, et décisions à prendre vis-à-vis de l'entourage et des personnes contact - HAS

Le diagnostic initial est réalisé sur des éléments cliniques (cf. Encadré 1) et virologiques (PCR +). La HAS (Haute Autorité de Santé) rappelle qu'une PCR négative n'élimine pas ce diagnostic. 

Outre les conclusions du diagnostic, d'autres éléments doivent être pris en compte lors de l'évaluation médicale avant d'opter pour un isolement à domicile : 

  • recherche des signes d'alerte et de comorbidités (risque respiratoire, cardiovasculaire, rénal, neurologique, cognitif, psychiatrique, musculosquelettique, métabolique et nutritionnel),
  • environnement psychologique (autonomie) et familial (entourage et habitat). 

Encadré 1 - Éléments de diagnostic clinique de l'infection COVID-19
  • Toux, 
  • fièvre, 
  • malaises, 
  • myalgies, 
  • troubles digestifs, 
  • troubles de l'odorat ou du goût,
  • anomalies cutanées, 
  • dyspnée, susceptible de s'aggraver rapidement et pouvant survenir pendant la 1re ou la 2e semaine.

Enfin, les personnes vivant au domicile doivent être testées par RT-PCR immédiatement, de même que celles qui ont été en contact ponctuellement avec le cas (cf. Figure 2).

Modalités de l'isolement
L'objectif de l'isolement est d'éviter la transmission virale. La phase contagieuse est estimée à 8 jours en moyenne et commence 1 à 2 jours avant le début des symptômes (cf. Tableau I).

L'isolement est réalisé selon les modalités suivantes : 

  • information du patient et de son entourage sur les mesures de précaution vis-à-vis du SARS- CoV-2 : le patient reste dans sa chambre, toilettes et salle de bains idéalement séparées, repas pris dans la chambre ou une pièce séparée,
  • maintien des mesures barrières, de la distanciation sociale : le patient porte un masque chirurgical lors des contacts avec les soignants,
  • autosurveillance de la température 2 fois par jour et des signes respiratoires.

Tableau I - Délais d'isolement en fonction des situations cliniques et virologiques (HAS)
 
Les recommandations de la HAS pour la surveillance à domicile des patients COVID-19
  • Les objectifs de la surveillance
Pour les patients COVID-19 restant à leur domicile ou en structure dédiée, la HAS recommande un suivi régulier des symptômes, en particulier entre le sixième et le douzième jour (J6 à J12). Au cours de cette période, le risque d'aggravation rapide est plus important.

Les objectifs de la surveillance sont :

  • de suivre l'évolution de l'état général et respiratoire : le monitoring des paramètres physiologiques au repos et à l'effort, en particulier respiratoires, est nécessaire (fréquence respiratoire, saturation en oxygène, fréquence cardiaque et température) ;
  • de dépister et prévenir les complications vitales (essentiellement cardiorespiratoires et thrombo-emboliques) ;
  • d'évaluer les conséquences fonctionnelles. 
Un suivi plus rapproché ou plus prolongé peut parfois être nécessaire, avec une fréquence adaptée selon l'évolution du patient.
 
  • Une surveillance pluridisciplinaire, en présentiel ou à distance
La surveillance du patient COVID-19 isolé à domicile engage l'ensemble des professionnels de santé de première ligne intervenant auprès du patient, c'est-à-dire les médecins généralistes, les pharmaciens, les kinésithérapeutes, les infirmiers/ères, etc.
La coordination de cette surveillance peut être assurée par le médecin traitant. L'utilisation d'un cahier de suivi qui reste au domicile, et dans lequel sont consignées les différentes variables collectées, peut faciliter le suivi et l'information des intervenants au domicile.

Le suivi des patients peut être assuré en présentiel ou à distance, par télémédecine. Pour rappel, la téléconsultation par le médecin, ou le télésoin par les infirmiers/ères et les kinésithérapeutes, sont pris en charge par l'Assurance maladie. 
En cas de visite au domicile du patient, le soignant doit porter un masque chirurgical ou FFP2 selon l'acte effectué. Le patient porte un masque chirurgical. 
 

  • Toujours pas de traitement anti-COVID-19 d'efficacité démontrée
La HAS rappelle par ailleurs qu'il n'existe pas à ce jour de traitement médicamenteux spécifique du COVID-19 ayant démontré son efficacité. Une antibioprophylaxie systématique n'est pas recommandée.
 
  • Les objectifs et les modalités de la rééducation/réadaptation du patient 
Pendant la phase symptomatique précoce de la maladie, les conseils d'activités physiques pour la population générale ne sont pas indiqués.

Après la phase aiguë, une rééducation/réadaptation à domicile peut être mise en œuvre, si nécessaire :

  • pour une reprise progressive et contrôlée d'une activité physique de faible intensité, 
  • pour une reprise de la déambulation et des activités fonctionnelles habituelles.

Cette rééducation doit respecter la dyspnée, la fatigabilité, et la tolérance chez des patients mono-déficients. 
Un programme de réentrainement ciblé sur l'endurance peut s'avérer nécessaire dans des objectifs de retour à l'emploi et aux activités physiques et sociales.

Pour aller plus loin
Prise en charge des patients Covid-19, sans indication d'hospitalisation, isolés et surveillés à domicile - Synthèse (HAS, 7 mai 2020)
Réponses rapides dans le cadre du COVID-19 - Prise en charge des patients COVID-19, sans indication d'hospitalisation, isolés et surveillés à domicile (HAS, validées le 30 avril 2020, publiées le 7 mai 2020)
 

Source : ©Vidal 2019